فراتر از حجم کاسه چشم؛ نتایج استفاده از ایمپلنت‌های اختصاصی بیمار، ناوبری جراحی و هوش مصنوعی در بازسازی کاسه چشم
مقدمه و پیشینه
شکستگی‌های کاسه چشم (اربیت) می‌توانند باعث جابه‌جایی یا گیر افتادن بافت‌های نرم، افزایش حجم حفره استخوانی و برهم خوردن موقعیت کره چشم نسبت به ساختارهای اطراف شوند. از پیامدهای بالینی مهم این آسیب‌ها می‌توان به فرورفتگی چشم به سمت عقب (انوفتالموس)، جابه‌جایی کره چشم به سمت پایین (هیپوگلوبوس)، محدودیت حرکات چشم و دوبینی اشاره کرد. آسیب هم‌زمان به کره چشم، شبکیه یا عصب بینایی نیز ممکن است به‌طور مستقل باعث کاهش حدت بینایی شود. در روش‌های متداول بازسازی، ابتدا بافت‌های جابه‌جاشده آزاد می‌شوند و سپس با استفاده از ایمپلنت‌هایی که به‌صورت دستی شکل داده شده‌اند یا نمونه‌های پیش‌ساخته استاندارد، نقص استخوانی ترمیم و حمایت می‌شود. بااین‌حال، باقی ماندن بدشکلی یا قرارگیری نامناسب ایمپلنت می‌تواند ظاهر بیمار، عملکرد بینایی دوچشمی و ایمنی درمان را تحت تأثیر قرار دهد و گاهی انجام جراحی مجدد را ضروری کند [1].
ایمپلنت‌های اختصاصی بیمار (PSI) با استفاده از تصاویر پزشکی هر فرد، هندسه ایمپلنت را متناسب با ویژگی‌های آناتومیک او طراحی می‌کنند. این کار ممکن است از طریق شکل‌دهی یک ایمپلنت استاندارد روی مدل اختصاصی بیمار یا ساخت مستقیم ایمپلنتی سفارشی انجام شود. سامانه‌های ناوبری جراحی، موقعیت ابزارهای ردیابی‌شده را نسبت به تصاویر ثبت و هم‌ترازشده و طرح بازسازی از پیش تعیین‌شده نمایش می‌دهند. هوش مصنوعی (AI) نیز می‌تواند در تفسیر تصاویر، بخش‌بندی ساختارهای آناتومیک و بازسازی مجازی کمک کند، اما لزوماً کنترل جای‌گذاری ایمپلنت را بر عهده ندارد. این فناوری‌ها مراحل متفاوتی از یک مسیر درمانی مشترک را پوشش می‌دهند و می‌توان از هرکدام به‌طور مستقل استفاده کرد [2,3].
شواهد علمی درباره این فناوری‌ها با سرعت یکسانی پیشرفت نکرده‌اند. مقایسه‌های تجمیعی اولیه نتوانستند به‌طور مداوم برتری آن‌ها را نشان دهند و آکادمی چشم‌پزشکی آمریکا (AAO) هر ۱۹ مطالعه بررسی‌شده در ارزیابی ایمپلنت‌های اختصاصی بیمار را در سطح سوم شواهد طبقه‌بندی کرد [2,3]. بااین‌حال، مرورهای جدیدتر از نتایج بالینی و فنی امیدوارکننده‌ای خبر می‌دهند [4,5]. این مقاله مروری، ارزیابی مبتنی بر پیامدهای درمان را در سراسر مسیر بازسازی دنبال می‌کند: دقیقاً چه چیزی برای هر بیمار اختصاصی‌سازی می‌شود یا تحت هدایت قرار می‌گیرد، کدام پیامد بهبود می‌یابد و تا چه اندازه می‌توان این بهبود را به فناوری مورد استفاده نسبت داد. بخش اصلی شواهد به نقایص ناشی از ضربه در بزرگسالان مربوط است و بازسازی ثانویه و سایر موارد کاربرد به‌طور جداگانه بررسی می‌شوند.
مرور مطالعات
شناسایی و انتخاب منابع علمی
این مقاله یک مرور روایتی انتقادی است، نه مرور نظام‌مند یا ترکیبی مبتنی بر دستورالعمل گزارش‌دهی ترجیحی برای مرورهای نظام‌مند و فراتحلیل‌ها (PRISMA). برای شناسایی اولیه منابع، جست‌وجوهای هدفمندی در پایگاه‌های PubMed و Europe PubMed Central انجام شد، بدون آنکه محدودیتی برای قدیمی‌ترین تاریخ انتشار در نظر گرفته شود. فهرست منابع مقالات، متن کامل مقالات موجود در PubMed Central و وب‌سایت ناشران نیز برای تکمیل جست‌وجو بررسی شدند. بازه انتشار منابع تا سپتامبر ۲۰۲۶ ادامه داشت. در مرحله بازنگری، در تاریخ ۱۰ اکتبر ۲۰۲۶، بررسی‌های هدفمند با کمک وب روی سوابق نمایه‌شده، مقالات اصلی، منابع ناشران و متن کاملی که یکی از نویسندگان در دسترس قرار داده بود انجام شد. این بررسی دو مقاله منتشرشده در سال ۲۰۲۶ را نیز دربر می‌گرفت که داوران بر اهمیت آن‌ها تأکید کرده بودند. بااین‌حال، این راستی‌آزمایی به معنای انجام جست‌وجوی جامع و جدید در پایگاه‌های اطلاعاتی نبود.
در جست‌وجوها، اصطلاحات مرتبط با کاسه چشم، شامل orbital یا orbit، و بازسازی، شامل reconstruction یا fracture، با یک یا چند اصطلاح فناورانه مانند patient-specific، navigation، AI یا deep learning ترکیب شدند. اصطلاحات تکمیلی نیز موضوعاتی مانند دوبینی، کاهش بینایی، کیفیت زندگی، بازسازی ثانویه و هزینه‌ها را پوشش می‌دادند. گزارش‌های کامل جست‌وجوهای تاریخی، تاریخ دقیق اجرای اولیه، تعداد مطالعات غربال‌شده و فهرست موارد حذف‌شده در سوابق موجود این مرور حفظ نشده بودند. به همین دلیل، پیوست شماره ۱ ساختار بازسازی‌شده پرس‌وجوهای اختصاصی هر پایگاه را برای تکرار جست‌وجو ارائه می‌کند و به‌صراحت میان این ساختار بازسازی‌شده و سابقه جست‌وجویی که از ابتدا ثبت شده باشد تمایز می‌گذارد.
اولویت با مطالعات بالینی انگلیسی‌زبان درباره بزرگسالان دارای نقایص ناشی از ضربه بود؛ مطالعاتی که دقت بازسازی، موقعیت کره چشم، عملکرد چشمی، عوارض و پیامدهای گزارش‌شده از سوی بیماران را بررسی کرده بودند. برای ارزیابی اثربخشی، از مطالعات مقایسه‌ای و مرورهای نظام‌مند استفاده شد. مجموعه موارد فاقد گروه کنترل نیز برای بررسی امکان‌پذیری روش‌ها، موارد کاربرد غیرمعمول و ملاحظات مربوط به مواد سازنده به کار رفتند. مطالعات محاسباتی برای اعتبارسنجی فنی و ارزیابی‌های نهادهای تخصصی برای سنجش کیفیت شواهد وارد بررسی شدند. مطالعاتی که صرفاً به بازسازی در کودکان یا نقایص مادرزادی و مرتبط با سرطان می‌پرداختند، مبنای اثبات اثربخشی در آسیب‌های تروماتیک بزرگسالان قرار نگرفتند. گزارش‌های فاقد پیامدهای بالینی یا فنی مرتبط نیز نقش محوری در جمع‌بندی نداشتند. انتخاب منابع به‌صورت هدفمند و بر اساس ارتباط موضوعی، کیفیت گروه مقایسه، طراحی مطالعه و پوشش پیامدها انجام شد، نه بر مبنای حداقل اندازه اثر یا معناداری آماری.
شناسایی منابع کتاب‌شناختی به مقالات دسترسی آزاد محدود نبود، اما محدودیت دسترسی به متن کامل برخی منابع وجود داشت. در مواردی که متن کامل در دسترس نبود، تفسیر به چکیده نمایه‌شده محدود شد و این محدودیت به‌صراحت مشخص گردید. شواهد بر اساس فناوری، طراحی مطالعه، گروه مقایسه و نوع پیامد دسته‌بندی شدند. در ارزیابی مطالعات، شیوه تخصیص بیماران، مقایسه‌پذیری ویژگی‌های اولیه گروه‌ها، کورسازی، مداخلات هم‌زمان، مدت پیگیری، روش‌های اندازه‌گیری و قابلیت تعمیم نتایج بررسی شد؛ بااین‌حال، هیچ ابزار رسمی برای سنجش خطر سوگیری در سطح مطالعات یا درجه‌بندی قطعیت شواهد به کار نرفت. پروتکل ثبت‌شده، غربالگری مستقل و تکراری یا فراتحلیل جدید نیز وجود نداشت. ناهمگونی مداخلات و پیامدها، ناسازگاری مخرج‌های آماری و هم‌پوشانی گروه‌های بیماران باعث شد محاسبه برآورد تجمیعی جدید مناسب نباشد. شاخص‌های اثر و میزان عدم‌قطعیت منتشرشده، در مواردی که قابل راستی‌آزمایی بودند، بازنقل شدند و اطلاعات مفقود از روی درصدها بازسازی نشدند.
تعریف مداخله و هدف بازسازی
در این مقاله، اصطلاحات به شکل یکسانی به کار می‌روند: ایمپلنت پیش‌ساخته استاندارد، محصولی با هندسه عمومی و از پیش تولیدشده است؛ ایمپلنت شکل‌داده‌شده به روش دستی، حین جراحی توسط جراح فرم داده می‌شود؛ ایمپلنت پیش‌شکل‌دهی‌شده روی مدل، پیش از جراحی و بر اساس مدل اختصاصی بیمار آماده می‌شود؛ و ایمپلنت اختصاصی ساخته‌شده به روش مستقیم، بر اساس طراحی دیجیتال ویژه بیمار تولید یا ماشین‌کاری می‌شود. هرگاه منبعی دو گروه آخر را در دسته ایمپلنت‌های اختصاصی بیمار قرار داده باشد، این موضوع مشخص شده است. همچنین، توصیف روش‌های مقایسه‌ای همان‌گونه که در منابع آمده حفظ شده و همه جراحی‌های فاقد ایمپلنت اختصاصی، معادل یکدیگر فرض نشده‌اند [2,5].
سیگرون و همکاران، ۱۷ بازسازی با ایمپلنت‌های پیش‌شکل‌دهی‌شده روی مدل را با ۱۳ مورد پیشین که ایمپلنت در آن‌ها به‌صورت دستی شکل داده شده بود مقایسه کردند. زمان جراحی در این دو گروه به‌ترتیب ۵۸٫۹ و ۹۴٫۸ دقیقه گزارش شد [6]. بااین‌حال، طراحی گذشته‌نگر و متوالی مطالعه اجازه نمی‌دهد اثر اختصاصی‌سازی ایمپلنت از تأثیر تجربه جراح یا تغییرات ناشی از گذشت زمان تفکیک شود. این ارقام فقط مدت حضور در اتاق عمل را نشان می‌دهند، نه کل زمان لازم از برنامه‌ریزی تا درمان. زمان مورد نیاز برای مهندسی، تولید مدل، ساخت ایمپلنت و انتظار بیمار باید جداگانه ارزیابی شود. یک مقاله مروری درباره پیش‌شکل‌دهی ایمپلنت بر اساس مدل نیز خطر قابل‌توجه سوگیری را در مطالعات زیربنایی شناسایی کرده است [7].
برنامه‌ریزی مجازی، هدف بازسازی را تعیین می‌کند؛ ناوبری، موقعیت ابزارهای ردیابی‌شده را نسبت به آن هدف مشخص می‌سازد؛ و تصویربرداری حین عمل، نتیجه بازسازی انجام‌شده را ارزیابی می‌کند. برنامه‌ریزی مجازی لزوماً مبتنی بر هوش مصنوعی نیست و ناوبری نیز با تصویربرداری یکسان نیست. اندازه‌گیری حجم کاسه چشم اطلاعات مفیدی فراهم می‌کند، اما به‌تنهایی کافی نیست؛ زیرا دو کاسه چشم با حجم برابر ممکن است از نظر انحناهای موضعی، موقعیت ایمپلنت و ارتباط بافت‌های نرم تفاوت داشته باشند. اهمیت احتمالی حمایت از بخش خلفی کاسه چشم و ناحیه گذار میان دیواره تحتانی و داخلی، مبتنی بر منطق آناتومیک است و هنوز به‌عنوان پیش‌بینی‌کننده مستقل و معتبر بهبود عملکردی تأیید نشده است. بنابراین، ارزیابی میزان پوشش نقص در نواحی مختلف و موقعیت ایمپلنت باید در پژوهش‌ها مکمل اندازه‌گیری حجم کلی باشد [5].
شواهد مقایسه‌ای درباره ایمپلنت‌های اختصاصی بیمار
کوتچا و همکاران در بررسی خود ۱۱ مطالعه مقایسه‌ای شامل ۶۲۸ بزرگسال را وارد کردند و ایمپلنت‌های اختصاصی ساخته‌شده به روش مستقیم و ایمپلنت‌های پیش‌شکل‌دهی‌شده روی مدل را در یک گروه قرار دادند [2]. هفت مطالعه فراوانی دوبینی را گزارش کرده بودند: ۲۲ نفر از ۱۹۶ بیمار دریافت‌کننده ایمپلنت اختصاصی و ۴۷ نفر از ۲۴۵ بیمار تحت درمان متداول دچار دوبینی بودند. این مجموعهای خام با برآورد مدل اثرات تصادفی در منبع اصلی تفاوت دارند. خطر نسبی دوبینی در بازسازی متداول در مقایسه با ایمپلنت اختصاصی ۱٫۹۰ گزارش شد؛ با فاصله اطمینان ۹۵ درصد از ۰٫۹۱ تا ۳٫۹۲، مقدار p برابر ۰٫۰۷ و شاخص I² برابر صفر درصد. این فاصله اطمینان احتمال وجود مزیتی مهم از نظر بالینی را مطرح می‌کند، اما احتمال نبود تفاوت را نیز رد نمی‌کند. ازآنجاکه مدت پیگیری و تعریف دوبینی در مطالعات یکسان نبود، این ارقام را نمی‌توان اثر درمان در یک زمان پیگیری مشترک دانست.
ساپتارشی و همکاران هفت مطالعه با مجموع ۵۶۰ شرکت‌کننده را مرور کردند و برتری ایمپلنت‌های اختصاصی را از نظر انوفتالموس گزارش دادند، اما تفاوت دوبینی میان گروه ایمپلنت اختصاصی و گروه مش استاندارد از نظر آماری معنادار نبود [8]. همچنین، تفاوت غیرمعنادار حجم کاسه چشم پس از جراحی میان ایمپلنت‌های اختصاصی و ایمپلنت‌های پیش‌شکل‌دهی‌شده روی مدل نشان می‌دهد کیفیت روش مقایسه اهمیت دارد؛ هرچند این نتیجه به معنای اثبات هم‌ارزی دو روش نیست.
یواخیم و همکاران ۲۳ مطالعه شامل ۱۲۲۲ شرکت‌کننده را بررسی کردند، اما به‌صراحت اعلام کردند که فراتحلیل انجام نداده‌اند [4]. درصدهای خلاصه‌شده در گزارش آن‌ها به نفع ایمپلنت‌های اختصاصی بود: انوفتالموس پایدار ۷٫۳ درصد در برابر ۱۸٫۲ درصد (p=0.03)، دوبینی ۱۱٫۷ درصد در برابر ۳۰٫۱ درصد (p=0.01) و جراحی مجدد ۵٫۹ درصد در برابر ۱۳٫۷ درصد (p=0.01). این ارقام، خلاصه‌های توصیفی در سطح مرور مطالعات ناهمگون هستند، نه خطرهای خام تأییدشده با وزن‌دهی بر اساس تعداد بیماران یا اثرهای تعدیل‌شده تجمیعی. مقایسه دوبینی، میانگین نرخ‌های گزارش‌شده در هفت مطالعه دارای مقایسه مستقیم را نشان می‌دهد. در کنار این درصدها، مخرج مشترک تعداد بیماران برای هر پیامد، زمان پیگیری استاندارد و فاصله اطمینان ۹۵ درصد برای مقایسه ارائه نشده است. بنابراین، این ارقام صرفاً به‌عنوان یافته‌های گزارش‌شده در منبع حفظ شده‌اند و از آن‌ها خطر نسبی، کاهش مطلق خطر یا تعداد بیماران لازم برای درمان محاسبه نشده است. مرورهای متوالی ممکن است از گروه‌های اولیه یکسان استفاده کرده باشند و نباید آن‌ها را تکرار مستقل شواهد بالینی تلقی کرد.
شتا و السعدانی در یک کارآزمایی تصادفی، ۲۸ بیمار مبتلا به شکستگی یک‌طرفه کاسه چشم را به دو گروه ۱۴ نفری تقسیم کردند. یک گروه ایمپلنت تیتانیومی اختصاصی ساخته‌شده به روش مستقیم و گروه دیگر مش تیتانیومی پیش‌شکل‌دهی‌شده روی مدل دریافت کردند [9]. میانگین اختلاف حجم کاسه چشم بازسازی‌شده با سمت سالم، به‌ترتیب ۰٫۶۵۴۳ با انحراف معیار ۰٫۲۷۶۷ و ۱٫۶۶۶ با انحراف معیار ۰٫۳۸۸۴ سانتی‌متر مکعب بود. مقدار p کمتر از ۰٫۰۵ گزارش شد، اما در کنار این مقادیر چکیده، فاصله اطمینان مقایسه‌ای ارائه نشده بود. محاسبه توان آماری مطالعه بر حجم‌سنجی متمرکز بود. تخصیص بیماران با پاکت‌های مهروموم‌شده انجام شد، تنها تحلیلگر داده‌ها از گروه‌بندی بی‌اطلاع بود و ثبت کارآزمایی نیز به‌صورت گذشته‌نگر انجام گرفت (NCT06294535). پیگیری بالینی تا سه ماه ادامه داشت. حدت بینایی با جدول استاندارد سنجش بینایی از فاصله مشخص ارزیابی شد، انوفتالموس با اگزوفتالمومتر هرتل اندازه‌گیری گردید و دوبینی از طریق معاینه بالینی در جهت‌های مختلف نگاه بررسی شد؛ اما از مقیاس عملکردی تفصیلی مبتنی بر گزارش بیمار استفاده نشد. این کارآزمایی از بهبود دقت آناتومیک حمایت می‌کند، ولی تعداد کم بیماران و مدت کوتاه پیگیری برای اثبات مزیت پایدار در بینایی دوچشمی، مقرون‌به‌صرفه بودن یا ایمنی در برابر عوارض نادر کافی نیست.
جنس ماده سازنده و هندسه ایمپلنت نیز باید جداگانه بررسی شوند. یانگ و همکاران در مجموعهای فاقد گروه کنترل شامل ۴۰ بیمار، بهبود بازسازی کاسه چشم را با استفاده از ایمپلنت‌های اختصاصی چاپ‌شده بر پایه پلی‌کاپرولاکتون گزارش کردند [10]. این یافته امکان‌پذیری روش را تأیید می‌کند، نه برتری آن را نسبت به مواد دیگر. مقاله مروری یانگ و سا در سال ۲۰۲۶ نیز اطلاعات جدیدی درباره روش‌های ساخت و روند اجرایی ارائه می‌دهد، اما یک گروه بالینی مقایسه‌ای مستقل محسوب نمی‌شود [5]. دوام مواد مختلف به پایش طولانی‌تر از دوره اولیه نیاز دارد، به‌ویژه زمانی که با جذب تدریجی ماده، میزان حمایت ساختاری تغییر می‌کند.
ناوبری و راستی‌آزمایی بازسازی
بلی و همکاران در مجموعهای از شکستگی‌های شدید کاسه چشم، ۵۶ بازسازی هدایت‌شده با هم‌پوشانی تصویر آینه‌ای را با ۵۷ مورد فاقد این نوع هدایت مقایسه کردند [11]. یافته‌های مطلوب درباره دوبینی به یک مسیر درمانی رایانه‌یار مربوط بود که برنامه‌ریزی، آندوسکوپی و ناوبری را با یکدیگر ترکیب می‌کرد؛ بنابراین نمی‌توان آن‌ها را صرفاً به اثر ناوبری نسبت داد. تفاوت‌های تاریخی و نحوه انتخاب بیماران برای درمان همچنان می‌توانند بخشی از مزیت مشاهده‌شده را توضیح دهند.
وربیست و همکاران ۲۷ مطالعه شامل ۶۹۶ بیمار را بررسی کردند و برای دقت حجم‌سنجی و جراحی مجدد فراتحلیل انجام دادند [12]. در چکیده آن‌ها، فراوانی جراحی مجدد در روش همراه با ناوبری ۴٫۹ درصد و در جراحی متداول ۱۷ درصد گزارش شده است. بااین‌حال، در کنار این نرخ‌ها، تعداد بیماران مبنای محاسبه برای پیامد مورد نظر، بازه پیگیری مشترک، فاصله اطمینان مقایسه‌ای و مدل آماری ارائه نشده بود. بنابراین، این درصدها به‌عنوان خلاصه‌های گزارش‌شده در منبع در نظر گرفته می‌شوند، نه یک برآورد نسبی تجمیعی مستقل. ناهمگونی مطالعات نیز مانع تجمیع چند پیامد دیگر شد. ارزیابی آکادمی چشم‌پزشکی آمریکا درباره هدایت مبتنی بر تصویر، ۳۲ مطالعه را دربر می‌گرفت که دو مطالعه در سطح دوم و ۳۰ مطالعه در سطح سوم شواهد قرار داشتند [13]. این منابع در مجموع از وجود مزایای فنی در شرایط منتخب حکایت دارند، اما سهم مستقل ناوبری را با اطمینان مشخص نمی‌کنند.
ارزیابی گذشته‌نگر خدمات درمانی که د اولیویرا گورلا و همکاران در سال ۲۰۲۶ منتشر کردند، اهمیت ویژه‌ای دارد؛ زیرا هر ۱۰ بیمار ایمپلنت اختصاصی ساخته‌شده از پلی‌اتر اتر کتون (PEEK) دریافت کردند، اما در پنج نفر جای‌گذاری با ناوبری و در پنج نفر به‌صورت دستی انجام شد [14]. بر اساس چکیده نمایه‌شده، اختلاف میانه بین دو گروه در میزان اختلاف حجم برنامه‌ریزی‌شده و حجم حاصل از درمان، ۱٫۰۰ سانتی‌متر مکعب بود؛ با فاصله اطمینان ۹۵ درصد از منفی ۰٫۳۰ تا ۱٫۶۰ و مقدار p برابر ۰٫۱۵۱. از میان ۹ بیماری که امکان ارزیابی بالینی آن‌ها وجود داشت، شش نفر معیارهای موفقیت مطالعه را برآورده کردند و سه نفر همچنان دچار دوبینی بودند که به آسیب عضلات بر اثر ضربه نسبت داده شد. این مقایسه اکتشافی کوچک، مزیت افزوده ناوبری را نشان نداد، اما مطالعه‌ای برای اثبات هم‌ارزی نیز نبود. همچنین، برتری ماده PEEK نسبت به سایر مواد را اثبات نمی‌کند.
ناوبری ممکن است موقعیت یک ابزار را نسبت به هدفی نامناسب با دقت نشان دهد. خطای ثبت و هم‌ترازی تصاویر، خطای بخش‌بندی، جابه‌جایی ساختارهای آناتومیک مرجع و نقص در قرینه‌سازی باید به‌طور مستقل بررسی شوند. نمایشگر ناوبری نمی‌تواند آزادسازی کامل بافت‌های گیر افتاده را تأیید کند. بنابراین، بهتر است ناوبری ابزاری کمکی برای ارزیابی آناتومیک، محافظت از بافت‌ها و اطمینان از قرارگیری صحیح ایمپلنت تلقی شود و تصویربرداری تکمیلی زمانی به کار رود که لازم است به پرسشی مشخص و حل‌نشده پاسخ داده شود [1,13].
کاربردهای هوش مصنوعی و اعتبارسنجی آن‌ها
تشخیص شکستگی و بخش‌بندی تصاویر
بائو و همکاران در ارزیابی با اعتبارسنجی متقاطع، مساحت زیر منحنی برابر با ۰٫۹۹۲ را برای تشخیص شکستگی و ضریب دایس ۰٫۸۸۵ را برای بخش‌بندی گزارش کردند [15]. تشخیص و بخش‌بندی دو وظیفه متفاوت هستند: توان تفکیک به شناسایی آسیب مربوط می‌شود، درحالی‌که ضریب دایس میزان هم‌پوشانی خروجی با مرجع برچسب‌گذاری‌شده را اندازه می‌گیرد. هیچ‌یک از این شاخص‌ها بهبود بیمار پس از جراحی را نشان نمی‌دهند.
رشاد و همکاران در مطالعه‌ای چندمرکزی از ۱۰۰۴ کاسه چشم که متخصصان آن‌ها را بخش‌بندی کرده بودند استفاده کردند. میانگین ضریب دایس برای کل کاسه چشم ۰٫۹۳۵ و برای کف کاسه چشم ۰٫۹۱۷ بود و میانگین فاصله سطحی نیز به‌ترتیب ۰٫۲۹۲ و ۰٫۲۸۷ میلی‌متر گزارش شد [16]. افتیمیه و همکاران نیز بخش‌بندی و قرینه‌سازی خودکار را در ۵۰۲ سی‌تی‌اسکن جمجمه بررسی کردند و در موارد دارای شکستگی، میانگین ضریب دایس ۰٫۹۳۶ و میانگین انحراف زاویه‌ای صفحه تقارن ۰٫۹۵ درجه را گزارش دادند [17]. گردآوری داده از چند مرکز، به‌تنهایی به معنای اعتبارسنجی خارجی مستقل نیست. ارتباط میان پژوهشگران و مشابهت مقیاس مجموعه داده‌ها، احتمال هم‌پوشانی بیماران را مطرح می‌کند و بدون اطلاعات مربوط به منشأ داده‌ها در سطح هر بیمار نمی‌توان استقلال این گزارش‌ها را فرض کرد. عملکرد محاسباتی منتشرشده نیز نباید به‌عنوان تکرار مستقل شواهد بالینی شمارش شود.
بازسازی مجازی
یو و همکاران بازسازی مجازی مبتنی بر یادگیری عمیق را با استفاده از نقایص مصنوعی و نمونه بالینی کوچکی ارزیابی کردند. این بررسی مواردی را نیز شامل می‌شد که قرینه‌سازی بر اساس سمت مقابل در آن‌ها مشکل‌ساز است [18]. اعتبارسنجی بر هندسه و قضاوت متخصصان متمرکز بود، نه مقایسه پیامدهای بیماران پس از جراحی. قابل‌قبول بودن سطح پیش‌بینی‌شده از نظر ظاهری به معنای بازسازی قطعی آناتومی اولیه بیمار نیست. ارزیابی‌ها باید آزمون روی نقایص مصنوعی را از آسیب‌های واقعی ناشی از ضربه تفکیک کنند و اعتبارسنجی خارجی در سطح مؤسسات مستقل را به‌صراحت گزارش دهند.
پیش‌بینی پیامدهای بالینی
حسن و همکاران با استفاده از داده‌های ۲۵۴ بزرگسال، یک ابزار محاسبه خطر دوبینی بر پایه رگرسیون لجستیک طراحی کردند و داده‌ها را به نسبت ۷۰ به ۳۰ برای توسعه و اعتبارسنجی تقسیم کردند [19]. این روش نوعی پیش‌بینی آماری متداول با اعتبارسنجی داخلی بر اساس تقسیم نمونه است، نه سامانه بازسازی مبتنی بر یادگیری عمیق. قدرت تفکیک مدل به‌تنهایی نشان نمی‌دهد که پیش‌بینی‌های آن در مرکز درمانی دیگری به‌خوبی کالیبره می‌شوند یا به بهبود تصمیم‌گیری و پیامدهای درمان منجر خواهند شد.
الزامات ورود فناوری‌ها به کاربرد بالینی
در همه کاربردها، اعتبارسنجی باید جداسازی داده‌های بیماران در مراحل آموزش و آزمون را مستند کند، از نشت اطلاعات میان اسکن‌های متعلق به یک بیمار جلوگیری کند و عملکرد سامانه را در مؤسسات و دستگاه‌های تصویربرداری مستقل بیازماید. میانگین بالای هم‌پوشانی ممکن است نقص موضعی مهمی را در نزدیکی رأس کاسه چشم یا ناحیه حمایت خلفی پنهان کند. بنابراین، شاخص‌های کلی باید با اندازه‌گیری خطای سطحی در نواحی مختلف، فراوانی خطاهای غیرقابل‌قبول، زمان لازم برای اصلاح خروجی توسط متخصص و ارزیابی عملکرد در شکستگی‌های خردشده، آسیب‌های دوطرفه و اسکن‌های دارای آرتیفکت همراه باشند. این موارد الزاماتی پیشنهادی هستند، نه دستاوردهایی که برای همه سامانه‌های مورد استناد اثبات شده باشند. راهنماهای اعتبارسنجی بالینی و توصیه‌های تحلیل تصاویر نیز بر ضرورت تمایز میان توافق اندازه‌گیری‌ها، سودمندی در تصمیم‌گیری و منفعت واقعی برای بیمار تأکید دارند [20-22].
پیامدهای بالینی و تجربه بیماران
حدت بینایی و ایمنی
حدت بینایی، عملکرد بینایی دوچشمی و موقعیت کره چشم، پیامدهایی جداگانه هستند. مقایسه فناوری‌ها نشان نداده است که این روش‌ها می‌توانند بینایی ازدست‌رفته بر اثر آسیب شبکیه یا عصب بینایی را بازگردانند [3,13]. مطالعات مقایسه‌ای آینده باید بهترین حدت بینایی اصلاح‌شده هر چشم را به‌صورت جداگانه و از فاصله مشخص، با ذکر جدول مورد استفاده و ترجیحاً بر اساس مقیاس logMAR ثبت کنند. همچنین لازم است اختلال بینایی ناشی از ضربه پیش از بازسازی مستند شود و تغییرات اولیه پس از جراحی ارزیابی گردد. برای تفکیک کاهش بینایی جدید از آسیب قبلی باید از معاینه پایه، زمان بروز مشکل، سازوکار شناسایی‌شده و داوری بالینی استفاده کرد. هرگاه ارزیابی اولیه امکان‌پذیر نباشد، این عدم‌قطعیت باید در گزارش نتایج آشکار بماند.
جیکوبز و همکاران در میان ۱۶۶۵ عمل جراحی کاسه چشم با موارد کاربرد متفاوت، ۱۴ مورد کاهش شدید بینایی شناسایی کردند [23]. این یافته اطلاعات زمینه‌ای درباره ایمنی فراهم می‌کند و نباید آن را برآورد امروزی خطر برای ترمیم شکستگی منفرد یا جراحی با ایمپلنت اختصاصی دانست. عوارض ممکن است با خون‌ریزی، قرارگیری نامناسب ایمپلنت، ایسکمی یا آسیب مستقیم ارتباط داشته باشند. مجموعه مطالعات کوچک که در آن‌ها کاهش بینایی مشاهده نشده است، نمی‌توانند ایمنی روش را در برابر عوارض فاجعه‌بار نادر اثبات کنند. تصمیم‌گیری درباره مداخله مجدد نیز به ارزیابی بالینی فراتر از تقارن تصاویر نیاز دارد [24].
دوبینی و موقعیت کره چشم
دوبینی باید در نگاه مستقیم به روبه‌رو، نگاه هنگام مطالعه و سایر جهت‌ها ثبت شود و تأثیر آن بر فعالیت‌های روزمره نیز بررسی گردد. برای محاسبه دوبینی جدید پس از جراحی، مخرج باید تعداد بیمارانی باشد که در ارزیابی اولیه دوبینی نداشته‌اند. در مقابل، بررسی تداوم یا برطرف شدن دوبینی باید بر اساس تعداد بیمارانی انجام شود که پیش از عمل علامت‌دار بوده‌اند. هیوز و همکاران در ۴۷۲ مورد بازسازی، دوبینی باقی‌مانده را در ۴٫۹ درصد بیماران گزارش کردند؛ بااین‌حال، حتی بیماران دارای دوبینی نیز ممکن بود در امتیازهای میدان دید واحد دوچشمی بهبود پیدا کنند [25]. بنابراین، باقی ماندن دوبینی به‌صورت یک پیامد دوحالتی لزوماً به معنای نبود منفعت درمانی نیست.
انوفتالموس باید بر حسب میلی‌متر و با اگزوفتالمومتر مشخص اندازه‌گیری شود. تنظیمات پایه دستگاه و نقاط مرجع باید ثابت باشند و سمت مقابل تنها زمانی به‌عنوان مرجع استفاده شود که مناسب باشد. جابه‌جایی لبه‌های استخوانی کاسه چشم می‌تواند اعتبار این مرجع را از بین ببرد. اندازه‌گیری هیپوگلوبوس نیز به صفحه مرجع عمودی قابل تکرار و وضعیت استاندارد سر نیاز دارد. عکس‌های کالیبره‌شده یا سی‌تی‌اسکن‌هایی که به‌درستی ثبت و هم‌تراز شده‌اند می‌توانند مکمل معاینه باشند. تغییرات پیوسته و میزان عدم‌تقارن باقی‌مانده باید همراه با آستانه‌های از پیش تعیین‌شده گزارش شوند و برداشت خود بیمار از ظاهرش نیز جداگانه ارزیابی شود. جدول ۱ چارچوبی پیشنهادی برای پیگیری استاندارد ارائه می‌کند و به این معنا نیست که روش‌های یادشده در مطالعات موجود به‌طور یکسان اجرا شده‌اند.
| حوزه پیامد | معیارهای پیشنهادی | زمان‌بندی و شیوه گزارش پیشنهادی |
|---|---|---|
| ایمنی بینایی | ارزیابی اولیه؛ ماه‌های ۳، ۶ و ۱۲. تغییر معنادار از نظر بالینی از پیش تعریف شود و تعداد افراد دارای پاسخ درمانی، داده‌های مفقود و محدودیت‌های ابزار اندازه‌گیری گزارش گردد. | ارزیابی اولیه، بررسی زودهنگام پس از عمل و پیگیری در ماه‌های ۳، ۶ و ۱۲. اختلال ناشی از ضربه از کاهش بینایی جدید ناشی از جراحی جدا شود و موارد غیرقابل‌ارزیابی نیز در گزارش باقی بمانند. |
| عملکرد بینایی دوچشمی | دوبینی در نگاه مستقیم، نگاه هنگام مطالعه و سایر جهت‌ها؛ معاینه ارتوپتیک و میدان دید واحد دوچشمی؛ تأثیر بر فعالیت‌های روزانه. | ارزیابی اولیه و ماه‌های ۳، ۶ و ۱۲. علائم جدید، پایدار، برطرف‌شده و بهبودیافته با استفاده از مخرج‌های آماری مناسب بر اساس وضعیت اولیه از یکدیگر تفکیک شوند. |
| موقعیت کره چشم | اندازه‌گیری انوفتالموس و هیپوگلوبوس بر حسب میلی‌متر؛ تنظیمات ثابت اگزوفتالمومتر، نقاط مرجع مشخص، وضعیت استاندارد سر و عکس‌های کالیبره‌شده. | ارزیابی اولیه با در نظر گرفتن تورم حاد و پیگیری در ماه‌های ۳، ۶ و ۱۲. تغییرات پیوسته و آستانه‌های از پیش تعیین‌شده برای بدشکلی باقی‌مانده گزارش شوند. |
| دقت آناتومیک | اختلاف حجم کاسه چشم بر اساس سی‌تی‌اسکن، خطای سطحی ناحیه‌ای، موقعیت ایمپلنت و میزان پوشش نقص؛ همراه با تعیین روش‌های بخش‌بندی و ثبت و هم‌ترازی تصاویر. | تصویربرداری پس از جراحی بر اساس ضرورت بالینی یا پژوهشی. مناسب بودن مرجع و کورسازی ارزیاب ثبت شود؛ انجام خودکار سی‌تی‌اسکن‌های متوالی در همه مراجعات توصیه نمی‌شود. |
| تجربه بیمار | فعالیت‌های بینایی روزمره، ظاهر، علائم حسی و معیارهای عمومی یا ابزارهای اختصاصی بیماری که به‌درستی اعتبارسنجی شده‌اند. | ارزیابی اولیه و ماه‌های ۳، ۶ و ۱۲. تغییر معنادار از نظر بالینی از پیش تعریف شود و تعداد پاسخ‌دهندگان به درمان، داده‌های مفقود و محدودیت‌های ابزار گزارش گردد. |
| دوام نتیجه و بار درمان | علت و زمان جراحی مجدد، عفونت، نمایان شدن ایمپلنت، جابه‌جایی آن، توان‌بخشی و غیبت از کار. | ثبت پیوسته رویدادها تا ۱۲ ماه و در صورت لزوم بیشتر. مراحل درمانی برنامه‌ریزی‌شده از مداخلات پیش‌بینی‌نشده تفکیک شوند. |
| منابع و ارزش اقتصادی | هزینه کل دوره درمان و میزان منابع مصرف‌شده در ارتباط با پیامدهای عملکردی یا مطلوبیت سلامت؛ با تعیین دیدگاه تحلیل و روش مقایسه. | کل مسیر درمان بررسی و افق زمانی مشخص شود. هزینه راه‌اندازی، آموزش، ساخت، عوارض و مراقبت‌های بعدی لحاظ گردد. |
کیفیت زندگی و بازسازی ثانویه
راجانتی و همکاران ۲۶ بیمار تحت درمان جراحی را با استفاده از ابزار عمومی سنجش کیفیت زندگی 15D پیگیری کردند [26]. میانگین امتیازها پیش از عمل ۰٫۸۹۸ و شش ماه پس از عمل ۰٫۹۲۰ بود، درحالی‌که مقدار مرجع در جمعیت عمومی ۰٫۹۳۶ گزارش شد. این مقدار اخیر به جمعیت عمومی مربوط بود، نه گروهی که به‌صورت تصادفی درمان جایگزین دریافت کرده باشد. تفاوت مشاهده‌شده در شش ماه از نظر آماری معنادار نبود، اما این نتیجه هم‌ارزی یا بهبود کامل را ثابت نمی‌کند. تفسیر نتایج علاوه بر آزمون آماری، به تعریف قبلی حداقل تغییر مهم از نظر بالینی و تحلیل پاسخ درمانی در سطح هر فرد نیاز دارد. همچنین، ۱۹ درصد بیماران همچنان در زندگی روزمره دوبینی را گزارش می‌کردند. امتیازهای خلاصه‌شده ابزارهای عمومی ممکن است مشکلات پایدار مربوط به ظاهر، حس یا بینایی دوچشمی را پنهان کنند.
سینگ و همکاران در ۳۳ بیمار که پیش‌تر جراحی شده بودند، پس از بازسازی ثانویه رایانه‌یار بهبود گزارش کردند [27]. انتخاب بیماران برای جراحی مجدد، نبود گروه قابل‌مقایسه‌ای که درمان دریافت نکرده باشد و آزادسازی هم‌زمان بافت‌ها، نسبت دادن این بهبود به ایمپلنت را محدود می‌کند. هدف درمان باید به‌روشنی مشخص باشد: اصلاح موقعیت نامناسب استخوان‌ها، محدودیت حرکتی ناشی از ایمپلنت، جابه‌جایی بافت نرم یا ترکیبی از این مشکلات. بهبود علائم در بیماران منتخب برای جراحی مجدد، امکان‌پذیری روش را تأیید می‌کند، نه برتری همگانی یک بازسازی دیگر را. وضعیت بیماری که ساختار استخوانی او به‌خوبی بازسازی شده اما آسیب عضله یا عصب همچنان باقی مانده است، با بیماری که ایمپلنتش در موقعیت نامناسب قرار دارد متفاوت است.
بحث
اثربخشی مقایسه‌ای و عدم‌قطعیت
یکنواخت‌ترین نشانه بهبود به هندسه بازسازی مربوط می‌شود. شواهد مربوط به دوبینی، موقعیت کره چشم و نیاز به جراحی مجدد امیدوارکننده‌اند، اما نتایج آن‌ها به طراحی مطالعه، کیفیت روش مقایسه و تعریف پیامد وابستگی زیادی دارند [2-4,9,12]. شواهد موجود برای اثبات بهبود حدت بینایی، بهبودی گزارش‌شده از سوی بیماران یا محافظت در برابر آسیب‌های نادر کافی نیستند. البته نبود شواهد قانع‌کننده به معنای اثبات ناتوانی این فناوری‌ها در ایجاد چنین مزایایی نیست. مرورهای عمومی درباره برنامه‌ریزی سه‌بعدی، کاربردهای این فناوری را در روند درمان توصیف می‌کنند، اما به‌تنهایی نمی‌توانند ادعاهای گسترده درباره برتری بالینی را تأیید کنند [28].
عوامل مخدوش‌کننده می‌توانند در هر دو جهت بر نتایج اثر بگذارند. ممکن است بیماران دارای آسیب‌های پیچیده‌تر برای دریافت ایمپلنت اختصاصی انتخاب شوند؛ در مقابل، بیمارانی که می‌توانند تا زمان ساخت ایمپلنت منتظر بمانند با موارد نیازمند مداخله فوری تفاوت دارند. همچنین ممکن است فناوری‌های جدید بیشتر در اختیار تیم‌های باتجربه‌ای قرار گیرند که از تصویربرداری بهتر و پشتیبانی ارتوپتیک مناسب‌تری برخوردارند. مجموعه مطالعات مقدماتی کوچک و ناهمگون، کاربردپذیری روش‌ها را نشان می‌دهند، نه اثربخشی مقایسه‌ای آن‌ها را [29]. مقایسه‌های تاریخی نیز اثر یادگیری و تغییرات مراقبت‌های پیرامون جراحی را دربر می‌گیرند. در تحلیل‌های تعدیل‌شده آینده باید شدت آسیب، عملکرد چشمی اولیه، فاصله زمانی میان آسیب و درمان، سابقه جراحی و اثر جراح یا مرکز درمانی لحاظ شود.
مخرج‌های آماری پیامدها به‌اندازه دسته‌بندی ایمپلنت‌ها اهمیت دارند. اگر در یک گروه، تعداد کمتری از بیماران پیش از جراحی علامت‌دار باشند، تجمیع همه موارد دوبینی پس از عمل ممکن است آن گروه را به‌اشتباه برتر نشان دهد. در بررسی جراحی مجدد باید مراحل برنامه‌ریزی‌شده درمان، اصلاح زودهنگام بر اساس یافته‌های تصویربرداری و شکست درمانی علامت‌دار در مراحل بعدی از یکدیگر تفکیک شوند. خروج بیماران از پیگیری و مدت پیگیری نیز بر امکان شناسایی بهبود و عوارض اثر می‌گذارند. نتیجه مثبت یک مسیر درمانی چندجزئی، ارزش مستقل تک‌تک اجزای آن را مشخص نمی‌کند.
انتخاب فناوری متناسب با مشکل بازسازی
رویکرد زیر توسط نویسنده تدوین شده و هنوز به‌عنوان یک قاعده تصمیم‌گیری بالینی به‌صورت آینده‌نگر اعتبارسنجی نشده است. اختصاصی‌سازی هندسه ایمپلنت احتمالاً زمانی بیشترین فایده را دارد که یک ایمپلنت استاندارد نتواند نقص بزرگ یا چنددیواره را با اطمینان بازسازی کند. ناوبری به نوع دیگری از عدم‌قطعیت پاسخ می‌دهد: آیا در شرایطی که نشانه‌های آناتومیک آسیب دیده‌اند، ابزارها و ایمپلنت مطابق طرح اولیه قرار گرفته‌اند؟ هر یک از این فناوری‌ها را می‌توان بدون دیگری به کار برد. برای نقص محدود با ساختارهای حمایتی سالم، بسته به ارزیابی جراح و امکانات موجود، ممکن است استفاده از ایمپلنت استاندارد یا ایمپلنت پیش‌شکل‌دهی‌شده روی مدل کافی باشد [8,11,14].
زمان ساخت ایمپلنت باید با بازه درمانی مناسب از نظر بالینی سازگار باشد. در ارزیابی آکادمی چشم‌پزشکی آمریکا درباره ایمپلنت‌های اختصاصی، زمان تولید بین یک تا ۳۵ روز گزارش شد که در بیشتر موارد کمتر از ۱۰ روز بود [3]. این زمان‌ها به شرایط وابسته‌اند و نباید آن‌ها را زمان تحویل تضمین‌شده دانست. اختصاصی‌سازی نباید درمان فوری بیمارانی را که بینایی آن‌ها در خطر است یا دچار گیر افتادن بافتی مهم از نظر بالینی شده‌اند به تأخیر بیندازد [1]. شواهد مربوط به آسیب یک‌طرفه در بزرگسالان، وجود مزیت مشابه را در آسیب‌های دوطرفه فاقد سمت سالم برای قرینه‌سازی، رشد کودکان، عدم‌تقارن مادرزادی یا نقایص ترکیبی ناشی از سرطان و پرتودرمانی ثابت نمی‌کنند. در موارد سرطان، ضرورت برداشت کامل بافت سرطانی و نیازهای بافت نرم باید تعیین‌کننده بازسازی باشند و نباید آن‌ها را تابع طرح از پیش ساخته‌شده قرار داد.
پیامدها و ارزش اقتصادی
جدول ۱ پیشنهادی برای شیوه گزارش‌دهی است که نویسنده تدوین کرده و مجموعهای از پیامدهای اصلی مورد توافق و اعتبارسنجی‌شده محسوب نمی‌شود. ارزیابی اولیه، بررسی زودهنگام ایمنی و پیگیری عملکردی در ماه‌های ۳، ۶ و ۱۲ می‌تواند مقایسه‌پذیری مطالعات را بهبود دهد. پایش طولانی‌تر نیز باید متناسب با جنس ماده و شرایط بالینی باشد. تصویربرداری باید برای پاسخ به پرسشی بالینی یا پژوهشی انجام شود، نه آنکه در هر مراجعه به‌صورت خودکار تکرار گردد.
مطالعات مقایسه‌ای باید بازسازی اولیه را از بازسازی ثانویه جدا کنند و نتایج را بر اساس پیچیدگی نقص طبقه‌بندی کنند. در شرایطی که عدم‌قطعیت بالینی واقعی درباره برتری روش‌ها وجود دارد، می‌توان ایمپلنت‌های اختصاصی ساخته‌شده به روش مستقیم را در کارآزمایی تصادفی با ایمپلنت‌های پیش‌شکل‌دهی‌شده امروزی مقایسه کرد و اثر ناوبری را جداگانه یا در صورت امکان با طراحی عاملی سنجید. بازبینی مستقل تصاویر و ارزیابی ارتوپتیک با کورسازی ارزیاب می‌تواند سوگیری تشخیص را کاهش دهد. محاسبات توان آماری نیز باید بر پیامدی از پیش تعیین‌شده و مهم برای بیمار متمرکز باشد، نه صرفاً اختلاف حجم.
تحلیل اقتصادی باید مصرف منابع و پیامدهای بیماران را در کل دوره درمان مقایسه کند. هزینه‌های مرتبط شامل مهندسی، ساخت، نرم‌افزار، تجهیزات، آموزش، زمان اتاق عمل، تصویربرداری، عوارض، جراحی مجدد، توان‌بخشی و غیبت از کار هستند. کوتاه‌تر شدن زمان جراحی به‌تنهایی مقرون‌به‌صرفه بودن را ثابت نمی‌کند. هزینه افزایشی به‌ازای هر بهبود عملکردی معنادار، یا در صورت وجود داده‌های مناسب درباره مطلوبیت سلامت، هزینه به‌ازای هر سال زندگی تعدیل‌شده بر حسب کیفیت، باید در مقایسه با روش مشخص و با تعیین دیدگاه تحلیل و افق زمانی برآورد شود و تحلیل حساسیت نیز انجام گیرد. کاهش تعداد جراحی‌های مجدد تنها زمانی می‌تواند هزینه‌های اضافی را جبران کند که تفاوت مشاهده‌شده معتبر باشد و با شرایط خدمات درمانی محلی ارتباط داشته باشد.
محدودیت‌ها
محدودیت‌های فرایند مرور شامل پوشش محدود پایگاه‌های اطلاعاتی، انتخاب هدفمند مطالعات، اولویت دادن به منابع انگلیسی‌زبان، دسترسی ناقص به متن کامل مقالات و نبود سوابق تاریخی غربالگری است. پایگاه‌های Embase، Scopus، Web of Science و کتابخانه کاکرین به‌طور مستقیم برای این مرور جست‌وجو نشدند. بنابراین ممکن است مطالعات مرتبط، از جمله پژوهش‌هایی با نتایج خنثی یا نامطلوب، از قلم افتاده باشند. بازسازی ساختار جست‌وجو شفافیت را افزایش می‌دهد، اما نمی‌تواند سابقه تاریخی مستندنشده را دوباره ایجاد کند. غربالگری مستقل و تکراری، ارزیابی رسمی خطر سوگیری و درجه‌بندی قطعیت شواهد انجام نشد؛ در نتیجه، ارزیابی منابع ماهیتی تفسیری دارد و در معرض سوگیری انتخاب و تفسیر قرار می‌گیرد.
محدودیت‌های شواهد زیربنایی از محدودیت‌های فرایند مرور جدا هستند: حجم نمونه کوچک، تخصیص غیرتصادفی، کورسازی ناسازگار، مداخلات هم‌زمان، روش‌های مقایسه متفاوت، تعاریف و مدت پیگیری ناهمگون و گزارش محدود پیامدهای مبتنی بر تجربه بیماران و آسیب‌های نادر. مرورهای متوالی ممکن است گروه‌های بیماران مشترکی داشته باشند و گزارش‌های مرتبط با هوش مصنوعی نیز احتمالاً از داده‌های مشترک استفاده کرده‌اند. تفسیر مبتنی بر چکیده، راستی‌آزمایی مخرج‌های آماری و روش‌های تحلیل را در برخی مقایسه‌ها، از جمله ارزیابی خدمات مبتنی بر PEEK و مرور ناوبری، محدود می‌کند. این محدودیت‌ها مانع نتیجه‌گیری قطعی درباره برتری همگانی، مزایای عملکردی پایدار یا ارزش اقتصادی این فناوری‌ها در خارج از جمعیت‌های مطالعه‌شده می‌شوند.
نتیجه‌گیری
شواهد مقایسه‌ای از بهبود دقت آناتومیک با برخی روش‌های مبتنی بر ایمپلنت اختصاصی بیمار و بازسازی همراه با ناوبری حمایت می‌کنند، اما میزان این بهبود و پیامدهای بالینی آن همچنان به نوع مداخله، روش مقایسه و شرایط اجرا وابسته است. کاهش گزارش‌شده در دوبینی، جابه‌جایی نامناسب کره چشم و نیاز به جراحی مجدد امیدوارکننده است، اما هنوز شواهد قطعی برای اثبات برتری عملکردی همگانی این روش‌ها فراهم نمی‌کند. حدت بینایی، عملکرد بینایی دوچشمی، ظاهر و تجربه بیمار باید به‌طور جداگانه ارزیابی شوند. هوش مصنوعی توانایی‌های محاسباتی خود را نشان داده است، اما منفعت آن برای بیماران پس از جراحی هنوز اثبات نشده است. برای تعیین اینکه کدام بیماران از این فناوری‌ها سود می‌برند و آیا منابع اضافی مورد نیاز آن‌ها توجیه‌پذیر است، انجام مطالعات مقایسه‌ای آینده‌نگر با گروه‌های کنترل مبتنی بر روش‌های امروزی و سنجش استاندارد پیامدهای عملکردی، گزارش‌شده از سوی بیماران، ایمنی و اقتصادی ضروری است.